椎动脉狭窄
前段时间，笔者在门诊遇见一名35岁的外地男性患者。患者主诉其曾在3个月前的一次聚会时喝了1斤白酒，随后就睡了过去。第二天醒来后，出现了左侧肢体轻度无力，同时伴有右侧肢体麻木，还有明显头晕、恶心、呕吐。
根据当地医院影像学检查结果，患者被诊断为急性脑梗死。
笔者发现，患者脑梗死的责任血管很典型，梗死部位正是左侧的小脑后下动脉供血区域。患者被发现是脑梗死后，需要接受进一步的脑血管检查。
头颈血管CT（CTA）检查提示，患者左侧椎动脉确实有多发的狭窄，主要位于左侧椎动脉V1、V3、V4段。超声检查也提示双侧颈动脉内中膜不均匀增厚，右侧锁骨下动脉有斑块。
笔者给患者查体后发现，患者除右侧肢体轻度麻木外，没有其他体征。患者此时服用阿司匹林、阿托伐他汀、叶酸、维生素B6以及维生素B12等常规药物。
针对这个病例，下一步该如何治疗呢？
谈及治疗，首先要明确诊断。笔者详细查看患者病例资料，并结合影像学检查，首先考虑其为椎动脉夹层。为验证这一猜测，笔者建议患者回当地医院复查头颈血管CTA和同型半胱氨酸血液检测项目。
一周后，患者又到笔者诊室来就诊。此时，他的同型半胱氨酸已经由最初的75微摩尔/升降至36微摩尔/升，但当地医生拒绝为其再做CTA检查。理由是之前的CTA提示椎动脉狭窄，短期内不会有太大变化，没必要再次检查。于是，笔者向患者反复解释再次做CTA的必要性，并请其转述给当地医生。最终，患者顺利在当地医院接受了头颈CTA检查。
CTA结果提示，患者此前的多处左侧椎动脉狭窄此时已经完全消失！而能在短时间内让血管产生这么大的变化，只能是椎动脉夹层，而不是狭窄。
最终，结合患者年龄和新的影像学结果，椎动脉夹层诊断明确。因夹层已经修复，笔者建议患者停用阿司匹林。
那么，患者当初发病的具体情况是怎样的呢？
笔者推测：
患者酒后意识不清。朋友在搀扶其回家过程中，患者可能没注意颈部保护，很可能存在颈部的过伸、过屈或过度扭转，从而导致椎动脉夹层发生。
而初次CTA显示的椎动脉V1和V4段狭窄正好也是夹层的好发部位。
随后，因被撕裂的内膜直接波及小脑后下动脉段或者因夹层形成的血栓脱落堵塞小脑后下动脉段血管，导致脑梗死的发生。
临床提示：
青年卒中多与头颈部血管夹层相关
头颈部动脉夹层是导致青年卒中常见的原因之一。头颈部动脉夹层主要是指头颈部的颅外颈动脉、颅外椎动脉及颅内动脉血管壁的完整性受到破坏。血液进入动脉壁的内膜与中膜之间或中膜与外膜之间，在动脉壁之间形成壁内血肿。
头颈部动脉夹层常常导致缺血性脑卒中或蛛网膜下腔出血。数据显示，青年卒中患者中约20%是由颈部血管夹层所致。
目前，颈动脉和椎动脉夹层最佳的抗血栓持续时间尚不明确。定期检查血管壁的修复情况有助于指导进一步的抗栓治疗。
多数颈动脉夹层和椎动脉夹层在抗栓治疗3个月后能达到形态学上的修复，6个月后血管壁继续修复的比例极低。
颈动脉和椎动脉夹层的抗栓治疗中，抗血小板治疗和抗凝治疗同样有效，两者在预防卒中和死亡方面的作用并无差异。
文：首都医科大学宣武医院神经内科副主任医师 吴川杰编辑制作：夏海波审核：方彤
